Vanredna spoljnja kontrola kvaliteta rada.
Lepo zvuči u teoriji. Građanima koji sumnjaju u postupke lekara daje nadu da će stručnjaci objektivno utvrditi u kom trenutku i zašto je došlo do neke greške prilikom lečenja.
Zakonom o zdravstvenoj zaštiti u članovima 191-195. definisani su postupci vanredne spoljnje kontrole kvaliteta stručnog rada. Postupak je sledeći:
Zahtev za vanrednu kontrolu podnosi se ministarstvu i može ga podneti građanin, privredno društvo, ustanova, organizacija zdravstvenog osiguranja i državni organ. Nakon pristizanja zahteva, ministarstvo ga prosleđuje Republičkoj stručnoj komisiji za nadležnu oblast kako bi komisija dala mišljenje da li ima osnova da se sprovodi vanredna spoljnja kontrola, nakon čega zahtev, uz mišljenje Republičke stručne komisije razmatra ministar i odlučuje da li će doneti rešenje o sprovođenju kontrole ili ne. Iako je mišljenje Republičke stručne komisije savetodavno i nije obavezujuće, ministarstvo je u jednom slučaju zauzelo stav da bi sprovođenje vanredne kontrole suprotno mišljenju Republičke stručne komisije, bilo protivzakonito.
Ukoliko Republička stručna komisija da mišljenje da nema osnova za sprovođenje vanredne spoljnje kontrole, podnosilac zahteva će dobiti mišljenje Republičke stručne komisije i tu se svaka priča završava. Bez rešenja o odbacivanju zahteva kao i bez bilo kakvog obrazloženja. Jednom rečju, građani su u ovom delu postupka onemogućeni da podnesu bilo kakav pravni lek i ovde je već upitna zakonitost i ustavnost ovako definisanog postupanja odnosno ne postupanja, posebno imajući u vidu da se u slučaju pozitivnog mišljenja donosi rešenje o vanrednoj spoljnjoj kontroli, i da protiv donetog rešenja zdravstvena ustanova i lice nad kojim se vrši vanredni spoljnji nadzor mogu povesti upravni spor. I upravo ovde je jasno zašto je bitno donošenje rešenja i razlika u postupanju koja podrazumeva da u slučaju da se odluči da nema osnova za sprovođenje vanredne spoljnje kontrole podnosilac zahteva dobija mišljenje, dok se u suprotnom donosi rešenje na osnovu koga se može pokrenuti upravni spor. Na ovaj način se podnosioci zahteva, koji su uglavnom građani, dovode u nepovoljniji položaj u odnosu na zdravstvenu ustanovu ili zdravstvenog radnika.
Kada se od Republičke stručne komisije dobije pozitivno mišljenje, i nakon donošenja rešenja o sprovođenju vanredne spoljnje kontrole, isti se dostavlja Institutu za javno zdravlje „Milan Jovanović Batut“ na dalje postupanje i organizaciju. Sa liste stručnih nadzornika imenuju se najmanje tri lekara koji su iste specijalnosti kao i lekar čiji se rad kontroliše i dostavlja im se rešenje ministra o sprovođenju vanredne spoljnje kontrole.
Zakonom su definisani i rokovi za sva ova postupanja i propisano je da se podnosilac zahteva obaveštava o donetoj odluci u roku od 20 dana od dana prijema zahteva, dok je rok za sprovođenje vanredne spoljnje kontrole najduže 30 dana od dana obaveštavanja podnosioca zahteva o pokretanju postupka vanredne spoljne provere kvaliteta stručnog rada, dok izveštaj o izvršenoj kontroli stručni nadzornici moraju u roku od deset radnih dana od dana završetka redovne i vanredne spoljne provere kvaliteta stručnog rada, dostavljaju ministru, zdravstvenom radniku, zdravstvenoj ustanovi kao i podnosiocu zahteva.
Koliko se ovi rokovi poštuju govori i predmet broj 531-01-00437/2022-09 kojim je 20. 03. 2023. godine zatraženo mišljenje RSK za digestivnu hirurgiju koja je dala pozitivno mišljenje. Rešenje o sprovođenju vanredne spoljnje kontrole doneto je 13. 04. 2023. godine, a sama kontrola je izvršena 16. 06. 2023. Izveštaj stručnih nadzornika ni nakon 8 meseci nije dostavljen ni Ministarstvu zdravlja niti podnosiocu zahteva.
Ko su stručni nadzornici i kako se vrši vanredna spoljnja kontrola?
Stručni nadzornici su lekari, kolege koje rade u drugoj zdravstvenoj ustanovi koje Lekarska komora Srbije predlaže krajem svake kalendarske godine da budu upisani u listu stručnih nadzornika. Prilikom određivanja ko će vršiti vanrednu spoljnju kontrolu mora se voditi računa da stručni nadzornik bude sa najmanje istim stepenom obrazovanja, odnosno naučnog zvanja koje ima stručni rukovodilac odgovarajuće organizacione jedinice nad kojom se sprovodi nadzor, odnosno koje ima zdravstveni radnik nad čijim se stručnim radom vrši provera kvaliteta.
Stručni nadzornici dolaze u zdravstvenu ustanovu i po pravilu bi morali pregledati svu medicinsku dokumentaciju, uzeti izjave od postupajućih lekara i sve to zabeležiti u svoj izveštaj, a potom uz hronološko navođenje ustanovljene prakse koja mora biti u skladu sa protokolima i doktrinarnim stavovima oceniti u kojoj meri su preduzete mere bile u skladu sa doktrinarnim stavovima i u uputstvima.
Od teorije do prakse.
Praksa je pokazala da postoje slučajevi u kojima stručni nadzornici ne upisuju svu dostupnu dokumentaciju, a i za dokumentaciju koju navedu, ne upišu sve informacije koje su bitne za slučaj, čime se sam kontekst izveštaja menja i omogućava da se donese mišljenje da nije bilo greške. Dakle, na osnovu netačno i nepotpuno utvrđenih činjenica, kontekst izveštaja se bitno menja, i na osnovu tako sačinjenog izveštaja, donosi se mišljenje.
Pored navedenog, upitna je dokumentacija koju stručni nadzornici dobijaju jer ne postoji garancija da su sva potrebna dokumenta dobili od zdravstvene ustanove, kao i da li je data dokumentacija originalna ili falsifikovana. Iako Ministarstvo zdravlja tvrdi da je sve digitalizovano i da medicinska dokumentacija ne može da se koriguje, brojni su primeri da se medicinska dokumentacija menja po potrebi što pokazuje i slučaj gospođe Urošević za koju postoje dve otpusne liste.
Veoma je upitno koju dokumentaciju su stručni nadzornici pregledali, ali i sama činjenica da postoje dve otpusne liste sa istog odeljenja i za istu osobu, dovoljna je da pokaže da se nešto želi prikriti i sakriti.
Medicinska doktrina i dobra lekarska praksa
U mnogim izveštajima, kao i u samom dokumentu koji popunjavaju stručni nadzornici, pominje se standardna medicinska doktrina. Šta je to uopšte? Po logici stvari to bi trebalo da znači da bi postupke koje je preduzeo lekar koji se kontroliše u većini sličnih ili istih situacija preduzeli i drugi lekari iste specijalnosti. I ovo je nešto što je logično i što može dati relanu i objektivnu procenu da li je u nekom konkretnom postupku ispoštovana medicinska doktrina i dobra lekarska praksa.
Na osnovu rešenja ministra zdravlja broj 531-01-00359/4/220-09 od 01. 11. 2022. godine, stručni nadzornici su preslušali fono zapis poziva službe hitne medicinske pomoći u slučaju kada lekar na prijemu poziva nije poslao ekipu na osnovu navedenih simptoma i tegoba i zaključili da je lekar isprovno postupio u skladu sa važećim doktrinarnim stavovima. Ipak, u želji da se uverimo u objektivnost zaključka stručnih nadzornika, u nekoliko gradova Srbije pozvali smo službu hitne pomoći i naveli potpuno iste simptome i tegobe. Očekivali smo da se pojam “standardni doktrinarni stavovi” potvrde i da u većini slučajeva lekar na prijemu poziva postupi isto. Upravo u tom situacionom istraživanju se pokazalo koliko se može manipulisati ovim pojmom jer su svi pozivi koji su upućeni u svrhu situacionog istraživanja svrstani u prvi red hitnosti. Neke od primera tih poziva možete i poslušati.
Poziv za koji su stručni nadzornici rekli da je u skladu sa standardnim doktrinarnim stavovima:
Pozivi u svrhu situacionog istraživanja:
Šta posle
Nakon što vanredna spoljnja kontrola donese mišljenje na osnovu ovakvih postupanja, a koje je gotovo po pravilu takvo da se opravda svaki postupak lekara i po pravilu nije bilo greške, izveštaj se dostavlja između ostalog i podnosiocu zahteva. Kada podnosioci zahteva uvide da postoje praznine i da nije navedena sva medicinska dokumentacija, kao i da su navedene činjenice u izveštaju netačne i nepotpune, bilo bi logično da mogu da ulože prigovor i ukažu na netačne i nepotpune činjenice. Ovo pravo im garantuje Ustav RS. svojim članom 36. koji navodi da svako ima pravo na žalbu ili drugo pravno sredstvo protiv odluke kojom se odlučuje o njegovom pravu, obavezi ili na zakonu zasnovanom interesu. Ipak, kada podnosilac zahteva pokuša da podnese prigovor i ukaže da su stručni nadzornici netačno i nepotpuno utvrdili činjenice na kojima zasnivaju svoje mišljenje, dobiju odgovor da je članom 193. Zakona o zdravstvenoj zaštiti pravo na prigovor dozvoljeno samo zdravstvenom radniku i zdravstvenoj ustanovi, te shodno tome podnosiocima zahteva za vanredni nadzor nije dopušteno ulaganja prigovora.
Imajući u vidu sve navedeno, postavlja se pitanje svrhe vanredne spoljnje kontrole kvaliteta rada. Da li ona služi da bi se dalo stručno i objektivno mišljenje, ili da bi se opravdali postupci koji su neretko doveli do smrtnog ishoda posebno imajući u vidu da i pored ustavom garantovanog prava na prigovor, to pravo se osporava građanima i pored jasnih i dokumentovanih dokaza da je mišljenje zasnovano na osnovu netačno i nepotpuno utvrđenih činjenica, dok se to pravo daje zdravstvenim radnicima i zdravstvenoj ustanovi.
Opasnost od ovakvog postupanja ogleda se i u tome da se lekar, koga na ovaj način vanredna spoljnja kontrola zaštiti, sutra postane predmet ucena i manipulacije od strane svojih rukovodioca ali i same Lekarske komore, kao i Ministarstva zdravlja, čime se stvara opasan presedan. Neretko se lekari koji su na ovaj način zaštićeni postavljaju u narednim godinama za stručne nadzornike kako bi odužili svoj dug esnafu kome pripadaju, i nastavili krug opravdavanja, zataškavanja i prikrivanja lekarskih grešaka.